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Creadores y Definición
Therac-25 fue una máquina controlada por computadora para administrar tratamiento de radiación a pacientes con cáncer, fabricado por Atomic Energy Limited (AECL).
Era la versión más nueva de sus modelos anteriores, el Therac-6 y Therac-20 y se uso por primera vez en 1982.(Stuart Gay,2012,p.63) y basado en Marquez J.2002 en Therac un diseño de interaccion mortal. -
Primer Accidente
Este accidente causó una gran sobredosis a un paciente con cáncer de mama. Una enfermera notó que el paciente estaba "caliente" después del tratamiento, pero el hospital negó cualquier error. De hecho, el paciente fue enviado para futuros tratamientos. Sin embargo, ella había sido gravemente herida, perdió el uso de uno de sus brazos, y tuvo que tener ambos senos removidos.(Stuart Gay, 2012,P.63) -
Segundo Accidente
Una máquina therac-25 dio un mensaje erróneo durante el tratamiento. La máquina mostró el mensaje'no dose', lo que hizo que el técnico del hospital volviera a encender la máquina. El técnico lo hizo cinco veces, sin darse cuenta de que cada vez el paciente tenía de hecho Una dosis de radiación. Después de este accidente, un ingeniero EACL investigó la máquina therac-25 pero no pudo determinar la causa de la falla.(Stuart Gay,2012.p.63) -
Tercer Accidente
El paciente en este caso se recuperó de sus lesiones. Después de este accidente, el personal del hospital se puso en contacto con AECL para abortar problemas con la máquina. Un mes después, EACL, respondió: "Después de una cuidadosa consideración, somos de la opinión de que este daño no podría haber sido producido por cualquier mal funcionamiento del terac 25 O por cualquier error del operador y "no ha habido otros casos de daño similar a otros pacientes".(Stuart Gay, 2012,P.63) -
Cuarto Accidente
Este accidente fue uno de los más severos: una máquina therac-25 se detuvo con un 'error de 54' durante el tratamiento. Al igual que en el accidente 2, el técnico fue instado a reiniciar la máquina, y lo hizo. Desgraciadamente, se había topado con dos fallas en el mismo tiempo: una que daba una sobredosis (única) a un paciente.El paciente recibió dos grandes sobredosis y falleció cinco meses más tarde. Un factor que contribuyó también fue que se rompió el equipo audio / visual. -
Quinto Accidente
Esta vez el técnico detuvo el tratamiento inmediatamente, pero ya era demasiado tarde: el paciente recibió una sobredosis y murió tres semanas después. Después de este accidente el operador recordó una sobredosis, cantidad de entrada que había hecho para causar el mensaje de error 'malfunción 54'.Si se introdujeron datos y luego se modificaron rápidamente, se produciría el error. Al día siguiente informaron a un ingeniero de EACL y dos días después EACL reconoció el error.(Stuart Gay, 2012,P.63) -
Sexto Accidente
A pesar de la causa de la sobredosis fatal que se sabe, una máquina Therac-25 en el mismo accidente de hospitales 3 todavía estaba en uso. Un técnico recibió un mensaje de error durante el tratamiento del paciente y se administró sobredosis. El paciente murió tres meses después.(Stuart Gay, 2012,P.63) -
CUAL FUE EL ERROR DE ESTA MAQUINA?
Tenia dos fallas principales: la primera, "malfunción 54", dio una sobredosis al paciente porque el software no movía el tungsteno El segundo error, "ninguna dosis", hizo que mostrara un mensaje falso, a pesar de que se había administrado una dosis de radiación causando así una sobredosis. Los errores de programación eran muy simples, y existían en todas las versiones anteriores de therac, pero habían sido impedidos por las cerraduras de seguridad de hardware.(Stuart Gay,2012,p.23)
