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1985 BCE
Accidentes del Therac-25
El Therac-25 fue una máquina de radioterapia producida por AECL, sucesora de los modelos Therac-6 y Therac-20, las unidades anteriores fueron producidas en asociación con CGR. -
1. Junio-1985, Marietta, Georgia, USA: sobredosis a paciente
En estos accidentes se causaron un gran sobredosis al ser dad a un paciente de cáncer de pecho, en el que la enfermera noto que que el paciente estaba "caliente", luego de lo sucedido en el hospital, todo fue negado y el paciente fue enviado a futuros tratamientos. -
2. Junio-1985, Hamilton, Ontario:
Un therac-25 dio un mensaje de error durante el tratamiento. La máquina mostró el mensaje "sin dosis", lo que hizo que el técnico del hospital reiniciara la máquina. El técnico lo hizo cinco veces, sin darse cuenta (200 rads es una dosis típica y 1000 rads puede ser fatal) después de este accidente, un ingeniero AECL investigó la máquina therac-25 pero no pudo determinar la causa de la falla. -
3. Diciembre-1985.
el accidente tres fue similar al accidente uno, el paciente finalmente se recuperó de sus lesiones. Después de este accidente, el personal del hospital contactó a AECL sobre el problema con la máquina therac-25. -
4. Marzo-1986.
Este accidente fue uno de los más severos: una máquina therac-25 se detuvo con un "error de funcionamiento" durante el tratamiento. Como en el accidente 2, el técnico fue solicitado a reiniciar la máquina, y lo hizo. Por desgracia, había tropezado con las faltas en el mismo tiempo: una que daba una sobredosis a un paciente y la "falta de dosis". El paciente recibió dos grandes sobredosis y murió cinco meses después. -
5. Abril-1986.
En el mismo hospital que el accidente 4, con el mismo técnico, se produjo el mismo "error". Esta vez el técnico detuvo el tratamiento de inmediato, pero ya era demasiado tarde: el paciente recibió una sobredosis, sufrió graves daños neurológicos y murió tres semanas después. -
6. Enero-1987.
A pesar de que se conocía la causa de las sobredosis fatales, una máquina therac-25 en el mismo hospital que el accidente 3 todavía estaba en uso, un técnico recibió un mensaje de error durante el tratamiento de un paciente y se administró una sobredosis. El paciente falleció tres meses después.
