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Therac-25

  • Therac-25

     Therac-25
    El Therac-25 que proporcionaba tratamiento tanto de radiación como de rayos X, según fuese necesario,sin embargo nadie se preocupó de diseñar un sistema de recuperación en errores de operación,nadie previó rutinas de fallos y nadie quiso hacer test con usuarios,esto trajo como consecuencia muchos accidentes.
  • Primer accidente

    Primer accidente
    Este accidente causó una sobredosis grande a ser dada a un paciente del cáncer de pecho. Una enfermera notó que el paciente estaba "caliente" después del tratamiento pero el hospital negó cualquier error.
  • Segundo accidente

    Segundo accidente
    Máquina dio un mensaje de error durante el tratamiento de la máquina muestra el mensaje "no hay dosis" el técnico del hospital inició la máquina de nuevo,de hecho, se le había dado una dosis de radiación.Después de este accidente, un ingeniero investigó pero no pudo determinar la causa de la falla.
  • Tercer accidente

    Tercer accidente
    El accidente tres fue similar al accidente 1 el paciente finalmente se recuperó de sus lesiones, después de este accidente el hospital contactó a AECL(Atomic Energy Canada Limited )y estos respondieron que el daño causado es imposible que la Therac-25 la haya podido haber realizado.
  • Cuarto accidente

    Cuarto accidente
    Este accidente es uno de los más severos ,se produjo un error en la máquina durante el tratamiento,solo que el técnico preguntó al paciente si quería reiniciar el tratamiento,el cual accedió el paciente recibió una sobredosis y falleció 5 meses después.
  • Quinto accidente

    Quinto accidente
    En el mismo hospital que el cuarto accidente,con el mismo técnico solo que esta vez el técnico detuvo el tratamiento inmediatamente pero fue demasiado tarde el paciente recibió una sobredosis y sufrió un grave daño neurológico el paciente murió tres semanas más tarde
  • Sexto accidente

    Sexto accidente
    A pesar de la causa de una sobredosis fatal que se conoce
    En el mismo hospital que ocurrió el el accidente 3 la máquina todavía estaba en uso, un técnico recibió un mensaje de error durante el tratamiento y el paciente recibió una sobredosis y falleció tres meses después.