-
Therac 25
El Therac 25 fue una máquina médica capaz de destruir tumores y cánceres a través de rayos X y haz de electrones. Fue desarrollada por la compañía Atomic Energy of Canada Limited (AECL) a mediados de la década de los 70’s, con la intención de aliviar y eliminar las enfermedades cancerígenas que padecían muchos personas. Paradójicamente, esta máquina fue la causante de cinco muertes en Estados Unidos las cuales veremos a continuación. -
Accidentes con el Therac 25
Los estrellas en el mapa muestran la ubicación de los accidentes. Describiremos cada una de ellas a continuación. -
Accidente 01
Seis meses después de instalar el Therac 25 en una clínica, ocurrió el primer incidente con una sobredosis de radiación a Marietta, una paciente con cáncer de mama, en junio de 1985. En esa fecha se desconoció la causa de la sobredosis emitido por la máquina. Meses después la mama de la paciente tuvo que ser retirada quirúrgicamente. AECL no documentó lo sucedido, tampoco tomo medidas respecto al caso para evitar otros futuros incidentes. -
Accidente 02
La paciente con cérvix, Hamilton, recibió una sobredosis de radiación más de una vez durante el mismo tratamiento. Este hecho sucedió por un error en el software de la máquina: el interfaz mostraba datos erróneos, la radiación era exageradamente mucho más de lo que se creía; además, la máquina se detenía automáticamente durante el tratamiento, la operadora tuvo que presionar el botón “Proceder”, haciendo que la paciente reciba otra vez una magnitud alta de radiación.Falleció en noviembre,1985. -
Accidente 03
Un tercer incidente sucedió a finales del mismo año. Yakima, después de la radioterapia con rayos X, mostró señales de eritema en la piel. Con el paso del tiempo, la reacción de la piel era completamente anormal. Se hizo una investigación. AECL niega la responsabilidad del fallo del Therac 25, asimismo niega que hayan sucedido otros hechos similares. En un forme se concluye que las causas del accidente son desconocidos. El paciente falleció en 1995 debido a las complicaciones en su piel. -
Accidente 04
Un paciente masculino recibió una doble radiación de alta intensidad. El paciente reportó haber sentido una descarga eléctrica en su hombro y haber escuchado un zumbido en el acelerador. El suceso fue similar al accidente 02, debido a que la interfaz de la máquina presentaba ciertas fallas, dando una información errónea a la operadora de lo que realmente estaba sucediendo; además que la maquina se detuvo y se tuvo que volver a poner en marcha el tratamiento por segunda vez. -
Accidente 05
Tres semanas después del 4to accidente, en marzo, en la misma clínica sucedió otro nuevo evento. El paciente recibió una sobrerradiación en el cuello y encéfalo. Murió tres semanas después. El físico y la operadora decidieron emprender su propia investigación. Llegaron a la conclusión de que la velocidad con la que se introducían los comando en la consola de control era el factor clave. AECL afirmó que el error es a causa de un mal diseño del software del Therac 25. -
Accidente 06
En Yakima, 1987, nuevamente un paciente recibe una doble radiación de alta intensidad de forma similar a los anteriores eventos. El paciente murió en pocas semanas debido a su forma severa de cáncer. -
¿Qué se aprendió de este gravísimo error?
A partir de estos graves accidentes, se es necesario de un guía de documentación desde el momento en que se adquiere un producto tecnológico. Una evaluación extensa del software y análisis formal a todos los niveles. Se debe ser precavido con la seguridad del software. Y sobre todo, poner especial atención al cuidado de la vida del ser humano. Referencias bibliográficas:
Gray, S.(2012) Information Technolofy in a Global Society.Polonia.pp, 63
