-
1982 BCE
THERAC-25
En 1982 salió al mercado médico una máquina llamada Therac-25 que proporcionaba tratamiento tanto de radiación como de rayos X, según fuese necesario. Costaba cerca de un millón de dólares. La mayoría de las veces, el Therac-25 se comportó bien y administró correctamente el tratamiento a las pacientes con cáncer. Pero en 6 ocasiones, algo falló. El enfermero u operario de turno cometió un error al inicio del tratamiento, accionó los -
PRIMER ACCIDENTE
Este accidente causó una gran sobredosis para ser dado a un paciente con cáncer de mama. Una enfermera notó que la paciente estaba "caliente" después de los conductores, pero el hospital negó cualquier error. De hecho, la paciente fue enviada para futuros tratamientos. Sin embargo, había sido severamente ingerida, no había usado el brazo y tenía que quitar ambos senos. -
SEGUNDO ACCIDENTE
Therac-25 dio un mensaje de error durante el tratamiento. La máquina mostró el mensaje "no hace" el tecnico lo reinicio. El técnico hizo esto cinco veces, sin darse cuenta de que cada vez, el paciente había recibido una dosis de radiación. En general, el paciente recibió 13.00-17.00 rads (200 rads es una dosis típica y 100 rads puede ser fatal) después de este accidente, Un ingeniero del AECL investigo la máquina del therac-25 pero no pudo determinar la causa de los fallos -
TERCER ACCIDENTE
El paciente eventualmente se recuperó de sus lesiones después de estos accidentes. Después de este accidente, el hospital contactó a AECL sobre el problema con el tratamiento. 25. Un mes después, AECL respondió diciendo: "Después de una consideración cuidadosa, somos de la opinión de que este daño no podría haber sido producido por Cualquier mal funcionamiento del therac-25 o por cualquier error del operador [no ha habido] otros casos de daño similar a otros pacientes. -
CUARTO ACCIDENTE
Fue de los mas graves: una máquina térmica se detuvo con un fallo de funcionamiento, error durante el tratamiento.El técnico se sintió incitado y lo hizo. Desgraciadamente, se había topado con dos fallas en el campo. Y al mismo tiempo: un que de una (única) sobredosis a un paciente y la “no error” de dosis. Los pacientes recibieron dos sobre dosis grandes y murieron cinco meses más adelante. -
QUINTO ACCIDENTE
Este accidente ocurrió en el mismo hospital que el accidente #4, con el mismo técnico y el mismo error del THERAC-25, un paciente sufrió una sobredosis severa neurológica, a pesar de que el técnico paro la maquina inmediatamente, pero la sobredosis iso efecto y el paciente murió 3 semanas después. -
SEXTO ACCIDENTE
los ciudadanos sabiendo el mal funcionamiento del THERAC 25 seguía en uso. Susedio el el mismo hospital que el accidente #3 un técnico recibió el mensaje del error durante un tratamiento, pero la sobre dosis ya había sido administrada por lo que trajo como concecuencia la muerte paciente murió 3 meses después.
