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PRIMER ACCIDENTE
Experiencia de aproximadamente 6 meses después de crear la maquina:
Una paciente con cáncer de mama una mujer (Marietta) de 61 años asistió a su sesión de terapia, Y al momento de que se encendiera la maquina la mujer grito diciendo: ¡me quemaste!
La mujer regresó a su casa y empezó a desarrollar inflamaciones en el centro del área en que era tratada. Además empezó a sentir molestias ,enrojecimiento e inflamación del hombro,e incluso llego a perder la movilidad del hombro. -
SEGUNDO ACCIDENTE
Una paciente de 40 años fue a una clínica de Ontario para recibir tratamiento por un carcinoma del cérvix.
El panel de control de la máquina del tratamiento, otra Therac-25, indicaba que ninguna dosis se había administrado, así que el operador efectuó un segundo intento para que la máquina suministrara la dosis apropiada. De nuevo, la máquina se apagó de forma inesperada. Esto sucedió cuatro veces en forma consecutiva.
La paciente murió por su enfermedad en noviembre de 1985. -
TERCER ACCIDENTE
En este evento el vendedor les dijo inclusive que no había ocurrido ninguno.
La paciente femenino(Yakima) presentó eritema durante un tratamiento con rayos X en Diciembre de 1985, además de que tuvo patrón paralelo de rayas rojizas sobre la cadera que se consideró que era una reacción normal durante el curso del tratamiento externo.
Una vez terminado el tratamiento, en Enero / Febrero. La reacción en piel fue considerada anormal y se hizo una investigación -
CUARTO ACCIDENTE
La operadora estaba muy familiarizada con la consola del acelerador y tecleaba rápida y eficientemente
Ella notó que había seleccionado “X” para rayos X en vez de “E” para electrones
Movió el cursor hacia arriba para ingresar la opción correcta
Presionó la tecla de retorno varias veces para brincar a la parte baja de la pantalla y presionó “B” para activar el haz (“beam-on”)
Luego de un momento la consola mostró “Malfunction 54” y “pausa de tratamiento” -
QUINTO ACCIDENTE
Un paciente estaba programado para recibir un campo de electrones de 10 MeV en un lado de su cabeza, en donde la misma operadora, mismo cambio de X-a-E en el teclado, después de iniciar el haz se escuchó un ruido fuerte por el intercomunicador , el paciente describió que “algo le pegó en la cara” , y escucho como cuando se pone a freír un huevo el paciente sufrió de desorientación que finalmente lo condujo a un estado de coma, fiebre alta, daño neurológico. Falleció 3 semanas después. -
SEXTO ACCIDENTE
Después de los accidentes suscitados, el técnico recibe un error de mensaje luego de 5-6 s la unidad se apagó con un mensaje que desapareció rápidamente, repentinamente la máquina se puso en pausa, y el operador presionó “P” para continuar, luego el paciente había tenido una sensación de quemadura en el pecho.El paciente que sufrió el accidente solo pudo vivir 3 meses.
