therac 25

Accidente 1

Jun 17, 1985

Este accidente causó una gran sobredosis para ser dado a un paciente con cáncer de mama, hospital donde fue atendida la paciente negó cualquier error, sin embargo la paciente había sido gravemente herida, debido a ello perdió el uso de sus brazos y tuvo que tener ambos senos removidos.

accidente 2

Jul 17, 1985

Una máquina Therac -25 no mostró ningún mensaje durante el tratamiento de un paciente, lo que hizo que el técnico realizara la reiniciación cinco veces, sin darse cuenta de que cada vez, el paciente había recibido una dosis de radiación de 13000-17000 rads, Después de este accidente, un ingeniero de EACL investigó la máquina Therac-25 pero no pudo determinar la causa de la falla.

accidente 3

Dec 17, 1985

Accidente tres fue similar al accidente 1. El paciente finalmente se recuperó de sus lesiones, después del incidente el personal del hospital contactó a EACL sobre los problemas con la máquina Therac-25 mencionaron que fue el error del operador" y "no ha habido otros casos de Daño similar a otros pacientes”.

accidente 4

Mar 17, 1986

Este accidente fue uno de los más graves: una máquina Therac-25 se detuvo con un error de "Malfuncionamiento 54" durante el tratamiento. Como en el accidente 2, el técnico fue solicitado a reiniciar la máquina, y lo hizo.

accidente 5

Apr 17, 1986

En el mismo hospital que el accidente 4, con el mismo técnico, se produjo el mismo "error de funcionamiento 54". Esta vez el técnico interrumpió el tratamiento inmediatamente, pero ya era demasiado tarde: el paciente recibió una sobredosis, sufrió graves daños neurológicos y murió tres semanas después.

accidente 6

Jan 17, 1987

A pesar de la causa de las sobredosis fatales conocidas, una máquina Therac-25 en el mismo hospital. Como accidente 3 todavía estaba en uso. Un técnico recibió un mensaje de error durante el tratamiento de un paciente y se administró una sobredosis. El paciente falleció tres meses después.