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Primer Accidente del Therac 25
Una mujer de nombre Mariette con cáncer de mamas sufrió una quemadura, tras someterse al tratamiento con 10Mev -
Segundo Accidente del Therac 25 "Caso Hamilton"
Un paciente de nombre Hamilton, fue al hospital para recibir tratamiento, pero al iniciarse la maquina, esta se apago, y se reinicio con un mensaje "H-TILT Error", el operador continuo con el tratamiento. La paciente falleció el 03 de noviembre tras un cáncer avanzado. -
Tercer Accidente del Therac 25
Después de modificar su acelerador el Therac 25, tubo una nueva victima, la cual presento eritema durante el tratamiento con rayos x, se presentaron rayas rojizas sobre la cadera, la cual era una reacción anormal, AECL se manifestó diciendo: “…somos de la opinión de que este daño no pudo haber sido producido por un error de funcionamiento del Therac-25 o por ningún error del operador.” -
Cuarto Accidente del Therac 25
Un paciente estaba por recibir su 9° tratamiento de 1.8 Gy en su espalda, el operador tecleo rápidamente en la consola del Therac, pero esta noto un error que decía "malfunction" pausa de tratamiento, el paciente perdió la movilidad de su brazo y fue irradiado durante el segundo intento. -
Quinto Accidente del Therac 25
Tres semanas después del cuarto accidente, el therac 25 volvió a tener una nueva victima, Un paciente que recibiría una dosis de electrones de 10MeV en un lado de su cabeza, sufrió el mismo incidente como en el cuarto accidente, el paciente se quejo de un golpe de luz y adquirió fiebres altas, desorientación, daño neurológico, entrando en un estado de coma, tres semanas después el paciente falleció. -
Sexto Accidente del Therac 25
Se iba a tomar una placa de verificación a un paciente, con 4 y 3 UM mas un tratamiento de 79UM, se aplicaron en dicha orden, cuando el operador fue por la segunda dosis y pulso el botón "reset", cuando la maquina se apago, el operador inicio nuevamente la maquina cuando escucho al paciente decir que sentía como si le hubiesen quemando en el pecho, dicho acto fue provocado a la mala posición de la película. El paciente falleció a las pocas semanas. -
Consecuencias de las Sobredosis
En esta imagen se pueden ver las consecuencias de las sobre dosis en los seis casos, dicha imagen fue extraída del ppt PAER-2.03-Problemas-con-software-del-acelerador-USA-Canada-es-web
