Caso Clínico Trauma Raquimedular

By Alejandra Acosta Ruiz2

  • Evolución día 1/ 12:54:01 PM Medicina de emergencias

    Revisión secundaria
    Priapismo, con fuerza en miembros inferiores 0, sensibilidad táctil y al dolor ausente, rot +/++++, sin otro hallazgo positivo

  • Evolución día 1/ 12:54:01 PM Imagenes de evidencia

    Tomografía de cráneo simple hematoma subdural laminar occipital
    Tomografía de columna cervical fracturas c5-6-7 de apófisis espinosas
    Tomografía de tórax con evidencia de neumotórax apical bilateral menor al 10%
    Fractura de cuerpo vertebral t6
    Tomografía de abdomen no evidencia de lesiones a nivel intraabdominal

  • Evolución día 1/ 12:54:01 PM Plan de manejo

    Paraclínicos
    pt 11.6/10.7
    INR 1.13
    PTT 23/27.
    Hemograma leucocitos 11.20
    Neutrófilos 73%
    Linfocitos 21%
    Hemoglobina15.6
    Hematocrito 45.7
    Plaquetas 297
    Cloro 105
    Creatinina 0.7

    BUN 13
    Potasio 4
    Gases arteriales: pH 7.36 pco2 31.60 pao2 83 mmhg hco3 17.60 be -6.60 lactato 1.45 PaO2/FiO2 297.14 DAaO2 8.1

  • Evolución día 1/ 12:54:01 PM Plan de manejo

    Paciente con poli trauma con lesiones descritas en cuanto a fracturas cervical continuará con inmovilización con collar cervical, déficit neurológico descrito asociado a priapismo, con fractura de t 4, se comenta con neurocirugía, para valoración, de momento movilización en bloque analgesia, paso de sonda vesical
    Neumotórax simple bilateral menor al 10% no requiere manejo quirúrgico de momento, seguimiento.

  • Evolución día 1/ 12:54:01 PM Plan de manejo

    Tomografía de cráneo hematoma subdural laminar sin compresión de ventrículos, no evidencia de desviación de línea media, analgesia, seguimiento neurológico
    Herida en región occipital en cubrimiento antibiótico sutura, toxoide tetánico, lavado
    No evidencia de lesiones en abdomen.
    No requiere monitoria traslado a sala general.

  • Evolución día 1/ 04:53:40 PM Medicina de emergencias

    Llamado a enfermeria
    El paciente presenta:
    Tensión arterial 86/40 mmhg,
    Frecuencia cardiaca 115, se indica paso de bolo de 500 cc Hipovolemia,
    Nueva tensión de 108/74
    Se continuará optimizando hidratación
    Aun en plan de traslado a pisos, continúa manejo medico.

  • Evolución día 2. 05:32:00 AM. Diagnostico

    1. trauma raquimedular ASIA A
    2. choque medular
    3. fractura apófisis espinosas de C5 - T4
    4. fracturas arco posterior de T3
    5. fractura inestable de T5 con fragmento óseos en canal medular
    6. fractura primer arco costal derecho
    7. fractura omóplato derecho
    8. fractura base de 5 metacarpiano izquierdo
    9. Hematoma sublaminar tentorial subdural
    10. neumotórax menor 10 %

  • Evolución día 2. 05:32:00 AM. Llamado de paciente

    refiere que no aguanta más dolor cervical, y en la espalda.
    Se valora y tiene TA 95/67, fr 20 SaO2, 86 % en decúbito supino y sin dificultad respiratoria, Fc 100 pmin
    Cabeza/cuello: isocoria normorreactiva, escleras anictéricas, mucosa oral hidratada, no adenopatías, no ingurgitación yugular
    Campos/pulmonares: murmullo vesicular disminuido, pero simétrico, no tirajes, movimiento de la caja torácica simétrica, anestesia desde T7

  • Evolución día 2. 05:32:00 AM. Llamado de paciente

    Abdomen: no siente dolor, refiere que no siente
    Extremidades: no moviliza miembros inferiores, no moviliza los dedos, anestesia en miembros inferiores
    Neurológico: alerta consciente orientado en las tres esferas, sin movilizar miembros inferiores, anestesia desde T7 y plejia en miembros inferiores
    Rx de mano. Fractura de base de quinto metacarpiano

  • Evolución día 2. 05:32:00 AM. Antecedentes

    • Patológicos: hipertensión arterial.
    • Exposicionales: trabajo en construcción desde los 18 años (ladrillo, biomasa) fumador de un paquete de cigarrillos diario desde hace 20 años.
    • Toxicológicos: bebedor hasta la embriaguez cada 8 días.
    • Farmacológicos: Niega.
    • Quirúrgicos: Niega.
    • Hospitalarios: Niega.
    • Traumatológicos: Niega.

  • Evolución día 2. 05:32:00 AM. Examen físico

    • Paciente alerta, orientado en sus tres esferas, colaborador con el interrogatorio, con oxígeno con cánula nasal a 28%
    • En el momento con dolor en región torácica posterior derecha, sin crepitaciones a este nivel que sugieran lesión penetrante en tórax, - - Movilidad de los hombros conservada derecha con discreto dolor pero sin limitación funcional, sin deformidad, con arcos de movilidad conservada, muñecas bilaterales normales,

  • Evolución día 2. 05:32:00 AM. Examen físico

    • En mano izquierda con dolor a la palpación en la base de 5 metacarpiano con dolor no mal rotación.
    • Flexo extensión conservada dolorosa.
    • Perfusión distal conservada, sensibilidad conservada
    • Miembros inferiores: imposibilidad para la movilidad activa, perfusión distal menor a 3 segundos, hipostesias desde t4 t5, Pelvis estable
    • Miembros Inferiores No presencia de edemas, no lesiones en piel, No deformidades, perfusión.

  • Evolución día 2. 05:32:00 AM. Paraclínicos

    • PT 11.6/10.7
    • INR 1.13
    • PTT 23/27
    • HEMOGRAMA LEUCOCITOS 11.20
    • NEUTROFILOS 73% LINFOCITOS 21%
    • HEMOGLOBINA15.6
    • HEMATOCRITO 45.7
    • PLAQUETAS 297
    • POTASIO 4, -CLORO 105 -CREATININA 0.7 -BUN 13 -GASES ARTERIALES: PH 7.36 PCO2 31.60 PO2 HCO3 17.60 BE -6.60 LACTATO 1.45 PAFI 297.14 A-ADO2 8.1

  • Evolución día 2. 05:32:00 AM Análisis para epicrisis 1

    Además con fractura de la base de 5 metacarpiano izquierdo sin indicación quirúrgica, se inmoviliza con férula palmar.
    Paciente sin lesiones pélvicas o de miembros inferiores, paciente debe continuar manejo por servicio tratante, se cierra interconsulta por nuestro servicio y se deja orden de cita control en 3 semanas, estaremos atentos a cualquier llamado.
    Dr. ALVARO DIAZGRANADOS SANTOS
    RM: 0000017197688
    ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

  • Evolución día 2. 09:48:11 AM. Examen físico

    Se revisan imágenes documentando fractura inestable del cuerpo vertebral de t5, con compromiso de columna anterior, media y posterior. Hay fragmentos óseos migrados hacia el canal comprometiendo la medula, se observa alteración del balance sagital y coronal. Hay múltiples fracturas de apófisis espinosas desde c5 hasta t4, sin criterio de inestabilidad en estos niveles. Hay integridad de los pedículos de t4 y t6. La fractura condiciona listesis grado I de T5 sobre T6.

  • Evolución día 2. 01:24:23 PM. Ingreso a pisos. Plan Manejo

    Pendiente intervención por Neurocirugía
    Vigilancia neurológica
    Control de dolor

  • Evolución día 2. 05:32:00 AM Análisis para epicrisis 2

    Paciente con diagnósticos anotados, estable, ingresa para manejo en piso previo a intervención quirúrgica por Neurocirugía. Continuo manejo analgésico, seguimiento neurológico por hematoma intracraneal descrito. DIAGNÓSTICO:
    T093 - TRAUMATISMO DE LA MEDULA ESPINAL, NIVEL NO ESPECIFICADO CONDUCTA A SEGUIR:
    Continúa en Piso

  • Evolución día 2. 05:32:00 AM. Hospitalización

    SOLICITUD DE INTERCONSULTA
    El Dr. Garzón Nempeque Jenny Marcela solicita opinión a ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA - Prioridad: NO URGENTE
    Respuesta generada el día 2017/08/20 a las 08:31:04 AM COMENTARIO
    FRACTURA OMOPLATO DERECHO Y BASE 5 METACARPIANO RESPUESTA DE INTERCONSULTA
    Dr. Álvaro Díaz granados Santos responde opinión a MEDICINA GENERAL COMENTARIO
    José Antonio Rico Cortes
    CC: 79608389 Ingreso: 2827703 Motivo de consulta: " Caída desde 9 metros"

  • Evolución día 2. 05:32:00 AM Análisis para epicrisis 1

    paciente masculino de 46 años de edad con politraumatismo por caída de altura de 9tm, con presencia de TCE, con fractura de columna torácica, con lesión medular compleja en espera de valoración por neurocirugía, por ortopedia con presencia de fractura de cuerpo escapula derecha, sin compromiso articular, ni lesión de la glenoideas sin indicación quirúrgica de la misma, se da orden de inmovilizar con cabestrillo.

  • Evolución día 2. 09:48:11 AM. Examen físico y Neurológico

    Paciente con inmovilización cervical, presenta escoriación a nivel pectoral a nivel de T6 - T7. Al examen neurológico hay paresia del sexto (VI) par derecho, que condiciona diplopía. Hay nivel sensitivo T5 - T6, con compromiso total de la fuerza en miembros inferiores con hiporreflexia. Hay compromiso de la propiocepción, y de la sensibilidad profunda desde T6. Adecuada fuerza en miembros superiores.

  • Evolución día 2. 09:48:11 AM Análisis para epicrisis (Neurocirugía)

    Paciente con trauma raquimedular Frankel A, nivel sensitivo t5-t6, en relación a fractura inestable del cuerpo de t5, con migración de fragmentos óseos hacia el canal.
    El paciente requiere manejo Qx cuyo objetivo es reducción y estabilización de la fractura con el fin de iniciar plan de rehabilitación temprana, pero no pretende mejoría ni recuperación neurológica.
    Se realizará procedimiento Qx mediante técnica de mínima invasión de forma percutánea, se solicita autorización por aseguradora.

  • Evolución día 2. 01:24:23 PM. Ingreso a pisos

    Paciente trasladado de Urgencias, con diagnóstico de poli trauma de alto impacto por caída de altura, lesión raquimedular a nivel T5 y hematoma sublaminar tentorial como lesiones principales.

  • Evolución día 2. 09:48:11 AM. Respuesta de interconsulta neurocirugía

    Paciente de 46 años, que al día de ayer hacia las 9:00 am, durante actividades laborales, presenta caída desde altura aprox. de 9 m, refiere caída en decúbito prono, sin alteración del estado de conciencia, con posterior desarrollo de dolor en región dorsal, refiere que durante la evolución después de trauma presenta pérdida progresiva de sensibilidad y fuerza en miembros inferiores, en el momento refiere no tener sensibilidad ni poder mover miembros inferiores con persistencia de dolor dorsal.

  • Evolución día 3. 10:27:20 AM. Evolución neurocirugía (Plan Manejo)

    Continúa igual manejo
    Se solicitan valoración pre anestésica
    Se espera autorización de aseguradora para realizar procedimiento

  • Evolución día 3. 10:27:20 AM. Medicamentos Suspendidos

    1) TOXOIDE TETANICO 40 UI (10 LF) X0, 5ML
    2) JP HIDROMORFONA 0.6MG/3ML
    3) LIDOCAINA 2% S.E. SLN INY AMP*20ML
    4) LIDOCAINA 2% C.E.SLN INY FCO*50ML

  • Evolución día 3. 01:59:24 PM.

    Se atiende llamado de enfermería, paciente presenta dolor torácico.
    PLAN DE MANEJO
    Se solicita paraclínicos de control, rx de tórax, electrocardiograma (EKG).

  • Evolución día 3. 10:27:20 AM. Evolución neurocirigía

    Refiere sentirse bien, con disminución del dolor aunque persiste con el mismo, no deterioro neurológico, persiste con diplopia
    Afebril e hidratado Glasgow: 15/15
    Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, isocoria normorreactiva de 3mm, parálisis de VI par izquierdo, resto de pares craneales conservados, compromiso de fuerza y sensibilidad en miembros inferiores, fuerza y sensibilidad conservada en miembros superiores, nivel sensitivo t5.

  • Evolución día 3. 10:27:20 AM. Medicamentos

    1) CEFAZOLINA 1G POLVO PARA INY 1.00 Gramo(s) CADA 8.00 Hora(s) Intravenosa.
    2) HIDROMORFONA 2MG/ML SLN INY 0.40 Miligramo(s) CADA 6.00 Hora(s) Intravenosa.
    3) METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML SLN INY 10.00 Miligramo(s) CADA 8.00 Hora(s) Intravenosa.
    4) OMEPRAZOL 20MG CAP 20.00 Miligramo(s) CADA 24.00 Hora(s) Oral.
    5) ACETAMINOFEN 500 MG TAB 1.00 Gramo(s) CADA 8.00 Hora(s) Oral.
    6) LACTATO DE RINGER BOL * 1000 ML 80.00 Centímetro(s) Cubico(s) 1.00 Infusión Continua Intravenosa.

  • Evolución día 3. 10:27:20 AM. Evolución neurocirigía

    Paciente de 46 años con diagnósticos:
    1. politraumatismo durante actividades laborales
    1.1 caída de altura
    2. TCE leve
    2.1 hematoma subdural laminar en tentorio
    3. trauma raquimedular
    3.1 síndrome de sección medular
    3.2. Fractura inestable de T5
    3.3 fractura de apófisis espinosas de C5-T4
    4. trauma cerrado toracoabdminal
    5. fractura escapula derecha
    6. fractura 5 metacarpiano izquierdo
    7. fractura primer arco costal