영국 탈시설화

WW2 종전

1945

• 1945년 제2차 세계대전 종전

아동법 제정

1948

• 1946년 아동보호위원회 공식 보고서의 제안에 따라 대규모 아동 양육시설을 소규모 '대체주거'로 전환.

NHS 출범

1948

• 국민보건서비스(NHS) 출범하며 발달장애인과 정신질환자 수용하던 시설을 병원 형태로 NHS가 관리.

정책 도입기(1950~1989)

Period: 1950 to 1989

1950~1989

Percy 위원회 권고

1957

• '정신질환 및 정신박약 관련 법률에 관한 왕립위원회' "문제가 경미한" 정신질환자를 원외에서 보호하기 위한 서비스 개발 제안. 병원 부지 유지하는 데 쓰이는 비용 부담 경감하려는 목적 작용. 과학적 치료와 원외 서비스 개발로 이후 잉글랜드와 웨일즈에서 정신병원 수용 인원 점차 감소.

Hospital Plan

1962

• 보건부의 'A hospital plan for England and Wales' 발표. 소규모 병원(Gereral Practice, GP), 재가 서비스(domiciliary services)를 고려한 신축 병원 유형과 규모, 기존 병원 개축 관련 내용이 담겨 있으며, 1975년까지 정신병원 절반 폐쇄 계획.

Better services 백서

1971

• 1971,1975년 두 차례에 걸쳐 백서 출간. 발달장애인과 정신질환자에 대핸 보호 서비스를 NHS에서 지방정부를 중심으로 해야 한다는 내용. 발달장애인과 정신질환자의 시설 수용에 대한 여러 문제를 지적하며 서비스 개선 위한 방안 제시. 이 백서는 *특정 상황에서는 병원에서의 보호가 지역보다 적절함을 인정**하며 완전한 탈시설화 기조와는 거리를 두지만, 퇴원자가 생활활 적절한 주거 공간을 찾는 것은 지방정부의 책임이며, 의료적 처치가 불필요한 사람은 병원에 수용해서는 안 된다는 점을 강조. 이 부분에는 '누구든 충분한 서비스가 주어진다면 지역사회에서 살아갈 수 있다'는 주장에 의해 반박당함.

보건, 사회서비스, 사회보장 판정에 관한 법률

1983

• 1981 Care in community 원칙 구현. 탈시설화 정책의 효과적 추진 위한 재정 부담 방안 전략을 제시하고, 지원주택, 주간보호, 지역사회 기반 정신건강 간호사, 사회복지사 서비스 등 정신질환자를 위한 지역기반 서비스 확대. *1980년대 이전까지는 주로 경증장애인을 대상으로 시행된 서비스가 중증/복합 장애인도 대상으로 포함되며 소규모 지역 기반 일반 병원으로의 이전을 고민하던 이들이 일반 가정 규모 시설에서의 보호를 고려하는 등 한층 진전된 탈시설화 전개.

기존 시설 직원의 반발-서머셋 카운티

1985

• 서머셋(Somerset) 카운티는 1994년까지 카운티 내 3개 정신병원을 폐쇄하는 전략을 수립. 이 과정에서 당시 정신병원에 종사하던 500명의 직원들의 일자리 문제 제기.
• 이에 카운티는 지역사회서비스 일자리 마련, 기존 자격의 인정, 교육훈련 기회 보장, 조기은퇴에 대한 배려 등 대책 마련.

자립생활기금 운영

1988

• 1987년 급여체계 변경에 따라 재가보호수당이 폐지되며 장애인 자립생활에 위협받음. 이에 다라 장애인단체가 전국적인 캠페인을 전개하며 저항하여 정부는 이전의 보호수당 대체하는 자립생활기금 도입을 발표.
• 자립생활기금은 용도를 엄격히 제한하며 병원이나 거주시설에서의 이용을 금지하며 탈시설의 유인책으로 작용.
• 2015년 중앙 차원의 자립생활기금은 종료되었으나 이 역할과 책임은 지방정부로 이양되며 자금이 교부됨.

정신병원 폐쇄 시작

1988

• 1988년 Darenth Park 병원 폐쇄로 시작하여 2009년 Orchard Hill을 마지막으로 마무리.
• 폐쇄 이후 병원 부지는 일반병원으로 개축되거나, 일반 거주지로 용도를 변경한 후 민간 주택업자에게 매각되거나, 내부 리모델링을 통해 사무실로 변경되기도 함.

NHS와 커뮤니티 케어법

1990

• 'NHS와 커뮤니티 케어법' 제정. 사회서비스 영역에 준시장 기제를 채택하고, 지방정부 사회서비스국에 사회서비스 책임을 이양하며 커뮤니티 케어의 작동 위한 사례관리 체계 구축과 더불어 공급체계 다원하 위한 토대 마련.
• 시설보호는 완전히 사라지지 않고 주간보호, 그룹홈, 호스텔 등으로 유지. 커뮤니티 케어는 재활과 돌봄 중심의 대안서비스로 제공되며 전문가 중심주의가 내재해 있었다는 평가도 있음.

정책 확대기(1990~2003)

Period: 1990 to 2003

1990~2003

정신질환자를 위한 지역사회 프로그램(CPA)

1991

• NHS 프로그램 'Care Programme Approach' 도입. 1980년대 정신병원 종사자 타살사건이 결정적인 계기가 되어, 실제 입법 의도는 중증 정신질환자의 삶의 질보다는 이들에 대한 두려움이 더 크게 작용한 것으로 보임.
• CPA는 보건당국과 지방정부 사회서비스국의 협력으로 중증 정신질환자를 위한 지역 케어 패키지 연계 및 조정, 정기적 모니터링 등 정신과 주치의를 포함한 전문가를 지원하는 프로그램. CPA는 현재까지 영국 정신건강 서비스가 작동하는 근본적 틀로 기능하고 있음.

커뮤니티 케어(직접지불)법

1996

• 18세 이상 65세 이하 공공 돌봄 서비스 수급권자인 이용자에게 서비스 대신 현금 직접 지급 가능. 이용자는 본인 선호에 따라 지방정부에서 조달한 저비스를 이요할 수도, 현금으로 급여를 수령해 직접 서비스를 구매할 수도 있음. 급여는 이용자 욕구평가를 거쳐 결정되며, 현금 예산의 적정한 사용을 증명할 수 있는 정산 절차를 거쳐야 함.
• 하지만 현금을 직접 관리하는 데 '부적합'하다고 여겨지는 대상자에게 직접지불 이용을 권하지 않거나, 이용자의 행정 절차 처리에 대한 지원의 부족 등 전반적으로 발달장애인이 서비스를 이용하는 데에는 불리한 조건들이 지적되며 이후 개별예산제로 개선됨.

개별예산제-In control

2003

• 2003~2005년 발달장애인이 보다 자기주도적으로 돌봄서비스를 이용할 수 있도록 지원하는 자기주도지원 프로그램 'In Control' 이니셔티브가 6개 지역에서 시범사업으로 실시.
• 시범사업을 통해 드러난 성과는 이후 정부 보고서에서 이러한 기조를 반영한 제도 도입을 권고하는 데에 영향을 미침. 특히 지난 직접지불에 대한 대안으로 '개별예산'이 제안되며 보다 유연한 방식으로 2006년~208년에 13개 지방정부에서 시범사업이 운영되었고, 이후 영국 돌봄서비스 이용자 지원 원칙으로 자리잡음.

정책 성숙기(2004~)

Period: 2004 to 2021

2004~

의사능력법

2005

• 16세 이상 의사능력(mental capacity)취약자의 의사결정 권리 보호 위한 법적 토대. 2009년 전면적으로 시행되며 병원이나 케어홈 등 시설에 거주하는 의사능력 취약자의 권리 보호 위해 '자유의 박탈에 관한 보호조치'가 이행되며, 의사능력이 취약한 시설 거주인의 생활의 통제에 대한 가이드를 제시함.
• 의사능력에 대한 명시적인 전제와 시설 거주인의 권리, 거주인에 대한 통제와 제약을 최소화해야 한다는 원칙과 허용 한계, 이를 보호하기 위한 서비스 제공자의 행동 지침을 제시하였다는 데 의미가 있다.

대형 정신병원 폐쇄 완료

2008

• 2009년 Carchalton의 Orchard Hill 병원 폐쇄

돌봄 관련법 정비

2008

• 이전의 돌봄기준법 대체하는 성격의 '보건 및 사회돌봄법(The Health and Social Care Act 2008)' 제정되며 보건 및 공공 돌봄서비스의 관리감독 전담 독립기구인 Care Quality Commission(CQC)가 설립. CQC는 돌봄서비스 제공기관을 감독하며 기준 위반 확인 시 관련된 규제조치 시행.

돌봄법(The Care Act) 제정

2014

• 기존의 돌봄 관련법 통합한 돌봄법 제정. 지방정부가 개개인의 안녕(well-being)을 고취하기 위해 수급 자격이 있는 욕구에 대한 돌봄과 자원을 제공할 책무가 있음을 명시하며, 서비스 이용자에게 더 많은 통제 권한을 부여하고 지방정부가 보장해야 하는 웰빙의 범위에 주거 공간의 적합성, 사회에 대한 기여 등 사회적 삶의 모든 영역 포괄하여 공공 사회 서비스에서 보장해야 하는 영역을 확대.
• 즉 지방정부 중심으로 돌봄 서비스가 확대 발전. 자립생활기금의 종료와 지방정부로의 이전도 이와 같은 맥락 속에 있음.

현황

2021

*대형 정신병원의 폐쇄는 마무리되었으나, 사설 병원 내 등 억압적인 시설의 운영이 지속되고 있으며, 지역사회 기반의 소규모 보호시설도 계속되고 있음. 2021년 3월 기준 17,598개소의 케어홈과 너싱홈이 운영 중. 2017/18년 자료 기준으로는 발달장애 성인(18~64세)의 20% 가량이 거주시설에서 생활하고 있기도 했음.
*이러한 점에서 탈시설화 정책이 성공적으로 마무리되었다고는 보기 어려우나, 지방정부의 책무를 강조하며 지역사회 서비스를 확대한 정책은 영국 사회복지 구조에 큰 영향을 미침.